Formulaire de demande de mentorat

Nom de votre entreprise

Prénom et nom

Sexe Choisir Femme Homme

Téléphone résidence

Téléphone travail

Téléphone cellulaire

Télécopieur

Courriel

Adresse

Ville

Code postal

Votre date de naissance (jj/mm/aaaa)

Avez-vous déjà été en affaires ?Oui
Non

Nombre d'années d'existence de votre entreprise

En êtes-vous le principal actionnaireOui
Non

À quel titre ?

Votre entreprise est-elle à votre résidence ?Oui
Non

Nombre d'employés

Nombre de clients

Secteur d'activité de l'entreprise Choisir Services Commerce de détail Agriculture, pêche, foresterie Industriel Construction Transport Tourisme Nouvelles technologies Bioalimentaire Autre

Si autre secteur d'activité, précisez

Nature des activités de l'entreprise Choisir Fabrication Distribution Recherche et développement Exportation Vente au détail Autres

Si autres, précisez

Décrivez en quelques mots votre entreprise, ses activités principales (produits, clientèle, territoires desservis)

Pourquoi voulez-vous être parrainé ?

Quels sont vos disponibilités pour des rencontres (de mentorés, de mentors, activités sporadiques) dans le cadre du programme de mentorat ?