Formulaire de demande de mentorat

Nom de votre entreprise

Prénom et nom

Sexe Choisir Femme Homme

Téléphone résidence

Téléphone travail

Téléphone cellulaire

Télécopieur

Courriel

Adresse

Ville

Code postal

Avez-vous déjà été en affaires ? Choisir Oui Non

Nombre d'années d'existence de votre entreprise

En êtes-vous le principal actionnaire Choisir Oui Non

À quel titre ?

Quel est votre groupe d'âge ? Choisir Moins de 35 ans Plus de 35 ans

Votre entreprise est-elle située à votre résidence ? Choisir Oui Non

Nombre d'employés

Secteur d'activité de l'entreprise Choisir Services Commerce de détail Agriculture, pêche, foresterie Industriel Construction Transport Tourisme Autres

Si autre secteur d'activité, précisez

Nature des activités de l'entreprise Choisir Fabrication Distribution Recherche et développement Exportation Vente au détail Autres

Si autres, précisez

Décrivez en quelques mots votre entreprise, ses activités principales (produits, clientèle, territoires desservis)

Pourquoi voulez-vous être parrainé ?

Quels sont vos disponibilités pour des rencontres (de mentorés, de mentors, activités sporadiques) dans le cadre du programme de mentorat ?

Comment votre entourage (collègues, employés, proches...) vous décrit-il ?